Pristanak pacijenta na operaciju ne isključuje odgovornost liječnika

Bez pune informiranosti pristanak pacijenta nije pristanak, no pravo je pitanje što znači 'biti informiran o operaciji'. Malo je, naime, pacijenata stručnjaka koji i odista razumiju o čemu se radi, pa i kad je riječ o zahvatu koji se odnosi na njihovo zdravlje i život

Piše: prof. dr. sc. Hrvoje Kačer

Žalosna je činjenica da se u svakom trenutku u brojnim bolnicama i izvan njih osim medicinskih zahvata koji spašavaju život i zdravlje događaju i oni drugi, oni kod kojih je nastupila nečija smrt ili se oštetilo zdravlja koji su se mogli, nekad čak i morali izbjeći. Lako je reći da svatko tko radi i griješi kad je riječ o stolaru, krojaču ili sličnom zanatliji, ali te 'lakoće' nema ni slučajno kad je riječ o liječnicima koji su nekako uvijek, i po dobru i po zlu, u prvom planu. Unatoč svim dvojbama, unatoč čestim prosvjedima liječnika da ih se neopravdano pribija 'na stup srama', unatoč čestim prosvjedima bolnica da ih oštećenici koji nemaju razumijevanja za zdravstvo blokiraju 'nerazumnim' sudskim presudama, činjenica je da ono što na tom planu postoji danas predstavlja samo vrh ledene sante u odnosu na ono što će nastati u skoroj budućnosti. Nije riječ o tome da će liječnici početi raditi lošije nego što su to prije činili, dapače sigurno je da su sve pažljiviji i sve oprezniji, nego o tome da se događa ono što se na razvijenom Zapadu (posebno u SAD-u) dogodilo već davno ranije. Javnost i zakonodavac postaju sve senzibliziraniji za zaštitu prava pacijenata i greške (kojih ima i kojih će uvijek biti i jednostavno nije ni moguće zamisliti vrijeme kad ih uopće neće biti) sudovi sve strože kažnjavaju. Takva je strogost prisutna na razini raznih stegovnih mjera unutar zdravstva (uključujući gubitak radnog mjesta i gubitak licence za rad), preko kaznenih mjera (uključujući u novije vrijeme nekad nezamislive dugogodišnje zatvorske kazne) do građanskopravne odgovornosti i naknade šteta, koje na Zapadu u pravilu dosežu milijunske iznose i otvaraju potrebu nužnog osiguranja od profesionalne odgovornosti, što opet poskupljuje zdravstvenu uslugu.

Zakon nema jasne definicije

U današnjemu hrvatskom pozitivnom pravu golem broj propisa spada u tzv. medicinski paket zakona, a osim onih usko specijaliziranih, i kod kojih se već i po nazivu vidi o čemu je riječ (Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o sestrinstvu...) postoje i oni opći, koji se ne bave samo zdravstvom, ali se na zdravstvo i te kako odnose. Dakako, riječ je o Zakonu o obveznim odnosima i o Kaznenom zakonu.

Najprije treba jasno naglasiti da su liječnici stručnjaci koji izravnom odredbom Zakona o obaveznim odnosima moraju snositi odgovornosr kao stručnjaci, što znači da odgovaraju prema strožim odredbama i kriterijima od nekog nestručnjaka. Riječ je o primjeni odredba čl. 10. ZOO-a koja glasi:
'Po naravi stvari prvo što treba utvrditi jest definirati pojam liječničke greške, što treba povezati s odgovarajućim (općim) odredbama Zakona o obaveznim odnosima'. Nažalost, potpuno jasne definicije nema, pa je zato treba izvoditi posrednim putem. Tako je, primjerice, u članku 24. Zakona o zdravstvenoj zaštiti propisano: 'Zdravstvena djelatnost je djelatnost od interesa za Republiku Hrvatsku koja se obavlja kao javna služba i koju po stručno-medicinskoj doktrini i uz uporabu medicinske tehnologije obavljaju zdravstveni radnici pri pružanju zdravstvene zaštite, pod uvjetima i na način propisan ovim Zakonom.'

Navedeno na neki način znači da je u cijelosti medicinskoj struci (a ne zakonodavcu) prepušteno utvrditi što je a što nije ispravno odnosno neispravno, odnosno što je a što nije postupanje lege artis, što ima svoje dobre (u prvom redu elastičnost i mogućnost primjene na različite nove situacije) i loše (ponajprije niža razina pravne sigurnost i, s tim u svezi, moguća ugroza vladavine prava) strane. U teoriji je istaknuto da treba prihvatiti općepriznata pravila medicinske znanosti i struke.

Što je 'sigurniji put'

Pri izboru dijagnostičkih i terapijskih metoda liječnik je slobodan, ali je u dvojbi dužan držati se načela sigurnijeg puta. Grešku bi počinio jedino kad bi izabrao metodu koja u medicini nije priznata. Ako pak u teoriji postoje različite škole mišljenja o nekoj metodi preporučuje se osloniti na općenito prihvaćenu praksu. Razvidno je da se rabi niz pojmova kojima je nužno dati konkretan sadržaj jer su, u protivnome, sami po sebi neupotrebljivi (pravni – medicinski standardi). Postoji niz dvojbi koje tek treba riješiti: što je sigurniji put – je li onaj manje rizičan ili onaj koji može dati bolji rezultat u smislu punog ozdravljenja umjesto djelomičnog, što je to općeprihvaćena praksa – mjeri li se po broju liječnika i ustanova koji je primjenjuju ili po ugledu primjenjitelja. Ako je riječ o potonjemu tko će valorizirati ugled i prema kojim kriterijima i slično. Također, razvidno je da se u slučaju doslovne primjene navedenih pravila gotovo nikad ne bi moglo, ili tek vrlo teško, primijeniti nešto novo, nešto što se tek dokazuje u praksi i što još nije istisnulo ono prijašnje, ono staro. To bi zasigurno zakočilo svaki medicinski napredak, što je potpuno neprihvatljivo. S druge strane, jasno je i da treba spriječiti svako neodgovorno eksperimentiranje tuđim životom i zdravljem – jasno je da je pravo umijeće naći razuman kompromis.

U stranim pravima postoje dosta velike razlike glede nazivlja i sadržaja (npr., u angloameričkom pravu malpractise, sa značenjem nepažljivog postupanja kojim se uzrokuje šteta, odnosno odstupanje od apstraktnog standarda pažnje dobrog liječnika sa sličnim iskustvom i odgovornošću, u sličnim uvjetima rada u njemačkom pravu Behandlungsfehler, koji obuhvaća liječenje, ali ne odgovara baš (kao pojam) za greške u dijagnozi, profilaksi i postoperativnoj fazi.

Vrlo fluidni kriteriji

Pitanje definicije osnovnog problema pitanje je svih pitanja u vezi s liječničkom greškom - je li ono što se dogodilo liječnička greška ili nije - a ako jest zašto je, a ako nije prema kojim kriterijima nije. Vrlo fluidan kriterij stručno-medicinska doktrina je očito ono što pritom odlučuje. Dvojbe se najčešće (zanemarivši je li odgovar objektivan ili subjektivan) svode na to je li riječ o medicinskoj komplikaciji (kao nečemu za što liječnik nije odgovoran) ili o pogrešci ili pak propustu za koju liječnik odgovara.

Izuzetno je složeno pitanje primjene instituta pristanka oštećenika (čl. 1054. Zakona o obaveznim odnosima, informed consent) koje, osim ostaloga, mora uključiti i punu informiranost, bez koje pristanak nije pristanak, što samo prima facie izgleda jednostavno. Naime, taj je pristanak je jedno kad je riječ o stručnjaku koji je pacijent (što je rijetkost), a sasvim nešto drugo ako je riječ o nestručnjaku (a to su u odnosu na medicinu većina). Nadalje, unutar nestručnjaka nije isto kad je riječ o mladoj i neiskusnoj osobi ili, primjerice, o intelektualcu ili osobi koja to nije, o osobi s iskustvom u primanju medicinskih usluga ili ne itd. Uglavnom, nijedna razina informiranog pristanka ne isključujea odgovornost liječnika, ali je svakako može umanjiti.

Pokušavajući na neki način umanjiti rizik za pacijenta od toga da se previše olako nešto smatra 'medicinskom komplikacijom' i zakonodavci i praksa počeli su širiti područja tzv. objektivne odgovornosti, tj. kad se odgovara i bez krivnje, prema samoj uzročnosti. Naši zakoni nijedan konkretan medicinski zahvat ne svrstavaju unaprijed u područje potonje odgovornosti (koja je i za liječnike i za bolnice koje odgovaraju za svoje zaposlenike), ali nitko nije unaprijed siguran da u konkretnom slučaju sud neće prihvatiti takvu odgovornost. U praksi, što je veća uporaba strojeva, što su ti strojevi sofisticiraniji to je veća mogućnost objektivne odgovornosti.