Kad infekcija zuba postane opasna za život

Piše: Igor Čvrljević, dr. med.

Zub koji povremeno zaboli, stari karijes ili kronična upala oko korijena često se toleriraju dok god ne ometaju svakodnevno funkcioniranje. Analgetik ublaži bol, tegobe se povuku i pregled se ponovno odgodi za neko mirnije razdoblje.

U većini slučajeva nekoliko dana odgode neće imati drastične posljedice. Međutim, odontogena infekcija – infekcija koja potječe od zuba i okolnih struktura – može prijeći granice čeljusti i proširiti se u duboka područja lica i vrata. Tada se stanje koje je počelo kao zubobolja može u kratkom vremenu pretvoriti u hitno kirurško stanje koje zahtijeva hospitalizaciju, intravensku antibiotsku terapiju, operaciju, a katkad i liječenje u jedinici intenzivne medicine.

Iz kroničnoga naglo u akutni

Posebna su zamka kronično promijenjeni zubi koji mjesecima ili godinama ne izazivaju veće tegobe. Pacijent često zna da zub treba liječiti ili izvaditi, ali dok nema bolova, zahvat se odgađa. Takvo odontogeno žarište može dugo biti relativno mirno, a zatim se akutno aktivirati. Klinička slika tada se može promijeniti iznenađujuće brzo.

Od nelagode ili zubobolje mogu se razviti otok, temperatura, otežano otvaranje usta i širenje infekcije izvan područja zuba. Put od problema koji se zbog poslovnih i privatnih obveza mjesecima odgađao do hitnog prijama u bolnicu katkad je mnogo kraći nego što pacijent očekuje.

Prvi znak duboke infekcije

Zdravlje zuba nije samo pitanje estetike, kvalitete prehrane ili odsutnosti bola. Pravodobna sanacija kroničnih odontogenih žarišta istodobno je prevencija rijetkih, ali potencijalno vrlo teških infekcijskih komplikacija. Jedan od važnih simptoma koji se često podcjenjuju jest trizmus – ograničeno otvaranje usta. Pacijent ne mora imati izrazito otečeno lice i drastične promjene na vratu. Katkad je upravo nemogućnost normalnog otvaranja usta prvi, a katkad i jedini, jasno uočljiv znak da infekcija više nije samo oko zuba.

Vanjski izgled pritom može zavarati. Duboka infekcija može napredovati kroz anatomska područja lica i vrata, a promjene na koži još su vrlo diskretne. Pojava trizmusa uza zubobolju, otok ili poznati problem sa zubom zato zahtijeva pregled, a ne višednevno čekanje da antibiotik ili analgetik počnu djelovati.

U dijagnostici zlatni su standard ​MSCT i evaluacija upalnih parametara iz krvi. Alarmantni su simptomi i otežano ili bolno gutanje, otok ispod donje čeljusti ili jezika, promjena glasa, slinjenje, visoka temperatura, izrazita slabost te osobito otežano disanje.

Ludwigova angina – veliki problem

Jedna od najtežih komplikacija odontogene infekcije jest Ludwigova angina, brzoprogresivna infekcija dna usne šupljine i prostora ispod donje čeljusti. Kako otok napreduje, jezik se može podizati i pomicati, a prostor kroz koji zrak prolazi prema plućima postupno se sužavati. U tom trenutku liječenje infekcije više nije jedini prioritet. Jednako važno, a katkad i važnije, postaje osigurati dišni put – omogućiti da pacijent može sigurno disati bez obzira na daljnje povećavanje otekline.

Ako se procijeni da otok može onemogućiti normalno disanje ili intubaciju kroz usta, može biti potrebna traheotomija. To je kirurški zahvat kojim se kroz mali otvor na prednjoj strani vrata pristupa dušniku i postavlja cjevčica kroz koju pacijent izravno diše. Iako sama pomisao na takav zahvat zvuči dramatično, u toj situaciji on znači kontroliran način zaštite dišnog puta prije nego što progresivni otok učini disanje izrazito otežanim ili nemogućim.

Upravo zato kod dubokih infekcija vrata nije dovoljno procijeniti koliko je oteklina vidljiva izvana. Relativno diskretan nalaz na licu i vratu može skrivati znatno opsežniji proces u dubini.

Opasni nekrotizirajući fasciitis

Najagresivniji oblik bolesti jest cervikalni nekrotizirajući fasciitis. Riječ je o rijetkoj, ali životno ugrožavajućoj infekciji koja se širi duž vezivnih ovojnica i anatomskih prostora vrata te izaziva odumiranje, odnosno nekrozu, zahvaćenoga tkiva.

Bolest može napredovati izrazito brzo. Uz lokalno razaranje tkiva mogu se razviti sepsa i septički šok, a otok dubokih struktura vrata može ugroziti dišni put. Odgođeno prepoznavanje povezano je i s mogućnošću širenja infekcije prema prsnome košu. Posebno je opasna komplikacija​ descendentni nekrotizirajući medijastinitis.

Fascijalni prostori vrata anatomski se nastavljaju prema sredoprsju, pa se infekcija tim putom može spustiti između struktura prsnoga koša. Lokalna infekcija koja je počela u području zuba tako može prerasti u teško sistemsko stanje koje zahtijeva opsežno kirurško i intenzivno liječenje. Iako su posebno ugroženi pacijenti s dijabetesom, malignim bolestima i oslabljenim imunosnim sustavom, nekrotizirajući fasciitis nije bolest isključivo starijih i kronično bolesnih. Može se razviti i kod mladih, prethodno zdravih osoba.

Ne čekati djelovanje antibiotika

Kod nekrotizirajućeg fasciitisa jedna od najvažnijih poruka jest da se ne čeka učinak antibiotika. Liječenje mora biti brzo, kirurško i dovoljno radikalno. Antibiotici širokoga spektra primjenjuju se intravenski, ali nekrotično tkivo i zatvorene gnojne kolekcije potrebno je kirurški odstraniti i drenirati.

Operacija može zahtijevati više rezova na vratu kako bi se otvorili svi zahvaćeni prostori, odstranilo odumrlo tkivo i omogućila drenaža. Rane se zatim redovito kontroliraju i ispiru, a ako infekcija nastavlja napredovati, kirurški se zahvat ponavlja. Istodobno se procjenjuje i osigurava dišni put, a kod teških oblika bolesti liječenje se nastavlja u jedinici intenzivne medicine. Upravo je takav rano započet, agresivan kirurški pristup temelj liječenja cervikalnoga nekrotizirajućeg fasciitisa.

Kod bolesti koja se može širiti iz sata u sat pretjerano konzervativan pristup znači gubitak vremena. Princip liječenja stoga je suprotan instinktu da se najprije 'pričeka da antibiotik djeluje': potrebno je rano prepoznati opseg bolesti i pravodobno kirurški intervenirati.

Upaljeni zub smije se vaditi

Još je raširena zabluda da se zub koji je izvor infekcije ne smije vaditi dok traje akutna upala. Ako je upravo taj zub uzročnik i nije ga moguće konzervativno liječiti, njegovo uklanjanje važan je dio kontrole izvora infekcije. Propisivanje antibiotika bez rješavanja uzročnoga zuba može privremeno ublažiti simptome, ali ne mora ukloniti žarište. Ako se već formirao apsces, potrebno je omogućiti i drenažu gnojnoga sadržaja.

Ovisno o lokalizaciji infekcije, to se može učiniti incizijom kroz usnu šupljinu. Kad se infekcija proširila u dublje prostore ispod donje čeljusti ili vrata, intraoralni pristup više nije dovoljan i potrebna je vanjska incizija. Kod najtežih infekcija može biti potrebno više rezova na različitim razinama vrata. Takvi rezovi nisu pitanje estetskog izbora, nego način da se infekcija zaustavi prije daljnjeg širenja.

Procjena stomatologa

Kod lokalizirane odontogene infekcije bez znakova širenja stomatolog ili oralni kirurg procjenjuje može li se zub liječiti, treba li ga izvaditi te postoji li potreba za lokalnom incizijom i drenažom. Kod proširene infekcije liječenje je drukčije. Pacijentu mogu biti potrebne hospitalizacija, intravenska primjena antibiotika, CT dijagnostika i kirurška drenaža. Antibiotik se tada odabire prema očekivanim uzročnicima, težini infekcije te zatim prema mikrobiološkom nalazu.

Prijavljena alergija na peniciline može ograničiti primjenu nekih uobičajenih antibiotika. Klindamicin je moguća alternativa u nekim situacijama, ali zbog promjena u bakterijskoj rezistenciji izbor terapije mora se prilagoditi konkretnom pacijentu.